АНКЕТА №______________

1. Ф.И.О.__________________________________________________________________________

2. Пол _______                  3. Семейное положение____________

4.Дом.телефон (код)______________________5. Моб.тел.____________________________

6.СиротаДА/НЕТ            7. Опекаемый(-ая) ДА/НЕТ     8.  ИнвалидностьДА/НЕТ                                                                                                                                                      
9. Получаю пенсию по потере кормильца ДА/НЕТ                        
10. Проживаю в зоне с особым статусом ДА/НЕТ     11. Многодетная семья ДА/НЕТ                                   
                                                            кол-во детей в семье до 18 лет_____                  
12.Состав семьи, Ф.И.О. и возраст членов семьи____________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
13. Адрес родителей: Мать: индекс________  Республика_______________Край__________
область____________ район_____________       населённый  пункт_____________________
улица_______________дом_____корпус____квартира____
дом.телефон______________________         моб.телефон_____________________________
Отец:индекс_________Республика______________Край______________область___________
 район______________населённыйпункт___________________________
улица____________________________дом___________корпус___________квартира________
дом.телефон________________________моб.телефон___________________________________
14.Место работы родителей: Мать: название учреждения_______________________
должность__________________ рабочий телефон_______________________
Отец:название учреждения____________должность__________ раб. телефон ___________
15. Родственники или близкие знакомые, проживающие в СПб: Ф.И.О._____________________________________________________адрес: улица_____________дом____корпус__квартира___________телефоны____________________
16. Общественные поручения, выполняемые в прошлом____________________________
17.Награды и поощрения (от рай-ного уровня)_____________________________________
18 Участие в олимпиадах, конкурсах (места)______________________________________
19. Занимались ли в художественной школе, музыкальной школе, театральной студии, спортивных секциях (нужное подчеркнуть); другое_________________________________
19. Имею спортивный разряд по _____________________________________________
20. Состоите ли на учёте в ОДН?   ДА/НЕТ
21. Почему приняли решение обучаться по мед.специальности___________________________
Дата_________________________                           Подпись_____________________